文成縣醫療保障及醫保基金監管新聞發布會召開

　　文成新聞網訊（記者 趙禮鋒/文  張麗君/攝）5月17日下午，文成縣醫療保障及醫保基金監管新聞發布會召開，向社會通報我縣醫保基金管理的主要情況。

　　據了解，文成縣醫保局于2019年1月21日掛牌成立。現設有行政編制7名，設置辦公室、綜合業務科和基金監管科3個行政科室。2019年1月30日完成人員轉隸，轉隸人員共27人。

　　文成縣醫保局在醫療保障制度體系建設上，2019年全縣總參保人數已達到了40.13萬人，戶籍人口參保率達到99.6%，基本實現了制度上的“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”。在基金監管及成效上，我縣采取“內控外治”雙管齊下的監管方式，通過開展高頻普查、嚴格協議管理、強化宣傳教育、開展內控業務檢查、開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動和“回頭看”行動等措施，加強醫保基金監管工作。

　　同時，2019年我縣醫療保障及醫保基金監管將重點抓好六個方面工作，如確定今后一段時間內醫療保障基金監管的重點；健全完善機制；推進智慧醫保工作；推進醫保誠信體系建設；通過部門聯動加大對違法違規行為的懲戒力度；繼續加強宣傳教育，拓寬暢通舉報投訴渠道等。

   新聞問答實錄：

　　問題一：醫療保障局是去年國家機構改革新組建的部門，請問醫療保障局的具體職責是什么？

　　縣醫療保障局局長孟曉豪：縣醫療保障局是去年國家機構改革新組建的部門，可以說是應改革而生的。新組建的醫療保障局貫徹落實黨中央、省委、市委和縣委關于醫療保障工作的方針政策和決策部署，在履行職責過程中堅持和加強黨對醫療保障工作的集中統一領導。它將原來分屬于四個部門的職能組合在一起：一是原人力社保局的醫療保障和生育保障職責；二是原民政局的醫療救助職責；三是原衛計局的藥品、醫用耗材招標采購管理職責；四是原發改局的醫藥價格管理職責。

　　主要職責是：

　　(一)貫徹執行國家、省、市有關醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障法律法規、規章和政策規定，擬訂醫療保障相關行政規范性文件、政策和規劃、標準。

　　(二)在全縣范圍內組織制定并實施統一的醫療保障制度。組織制定并實施醫療保障籌資和待遇政策，完善動態調整和區域調劑平衡機制，統籌城鄉醫療保障待遇標準，建立健全與籌資水平相適應的待遇調整機制。組織擬訂并實施長期護理保險制度改革方案。

　　(三)組織制定并執行醫療保障基金監督管理辦法，建立健全醫療保障基金安全防控機制，推進醫療保障基金支付方式改革，承擔縣級醫療保障基金監督管理相關工作。

　　(四)組織實施藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等醫保目錄、支付標準和收費等政策，建立動態調整機制，執行醫保目錄準入談判。建立全縣價格信息監測和信息發布制度。

　　(五)組織、監督藥品、醫用耗材招標采購政策的實施，維護藥品、醫用耗材招標采購平臺。

　　(六)制定定點醫藥機構協議和支付管理辦法并組織實施，建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度，監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為。

　　(七)負責醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障經辦管理、公共服務體系和信息化建設。組織制定實施和完善異地就醫管理和費用結算政策。建立健全醫療保障關系轉移接續制度。

　　總而言之，就是要通過將醫保資源的整合，進一步提高醫療保障水平，推進“三醫聯動”改革，發揮醫保杠桿作用，推動建立市場主導的社會醫藥價格形成機制，創新醫保基金監管體制，更好保障人民群眾就醫需要，根本解決群眾看病難、看病貴問題。

　　問題二：醫保政策規定參保人在醫院和藥店進行醫保結算是要人卡驗證的，但是醫保又規定家屬是可以家庭共濟的，家屬之間是可以互相享用醫保待遇的。那么家庭共濟具體是指什么內容，要如何實現家庭共濟？

　　縣醫療保障局綜合業務科科長吳瓊：個人賬戶家庭共濟是指個人賬戶歷年結余資金可用于支付參保人員近親屬的醫療費用，實現家庭成員之間共濟互助。這里需要注意的是：　

    一、家庭共濟中的親屬是指職工基本醫療保險參保人員的配偶、子女、父母，包括領養的子女或是養父母，但不包括參保人員配偶的父母。

    二、實行個人賬戶家庭共濟的近親屬應參加浙江省基本醫療保險(包括城鄉居民醫保)。

    三、個人賬戶歷年結余資金是指歷年結轉下來的個人賬戶，是相對于當年個人賬戶而言的。

    四、個人賬戶歷年結余資金可授權一個或多個近親屬使用，被授權的近親屬只能綁定一個個人賬戶，不可多個綁定。

　　五、需要辦理家庭共濟的參保人員，可下載溫州市民卡APP申請捆綁或攜帶本人身份證、近親屬身份證或戶口本原件到醫保經辦窗口申請辦理就可。

　　問題三：醫保基金對老百姓非常重要，我縣的醫保待遇具體是怎么規定的，去市外或省外就醫報銷需要哪些程序？

　　縣醫療保障局綜合業務科科長吳瓊：目前，我縣已經為老百姓構起了以基本醫保為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底和商業保險為延伸的多層次、可持續的醫療保障體系。具體待遇：

　　(一)基本醫保：分為職工醫保和城鄉居民醫保。

　　職工醫保，分兩部分：

　　(1)參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用。根據一至三級不同的醫院等級分別設200、300和600元的年度起付標準，今年最高醫保費用限額為36.66萬元；超過起付標準、并在最高限額以下部分，在職人員和退休(退職)人員住院統籌基金分別支付90%和95%。超過最高限額的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，大病醫療救助金支付90%，大病醫療救助最高限額為15萬元。

　　(2)參保人員發生的符合基本醫保規定范圍的門診醫療費用。設起付標準在職600、退休400元，最高醫保費用限額為1萬元；超過起付標準、并在最高限額以下部分，統籌基金根據一至三級不同的醫院等級分別按80%、70%、60%支付，藥店按80%支付。

　　城鄉居民醫保，分兩部分：

　　(1)參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用。年度最高醫保費用限額為15萬元；根據一至三級不同的醫院等級，起付標準分別為300、400和700元的年度，超過起付標準、并在最高限額以下部分合規住院醫療費用，支付比例分別為90%、80%和70%，溫州市外50%。

　　(2)參保人員發生的基本醫保規定范圍的門診醫療費用。起付標準100元(基層衛生院不設起付線)，最高醫保費用限額為1500元；在溫州市內產生的超過起付標準、并在最高限額以下部分，統籌基金以一級和二級及以上醫院劃分分別按50%、20%支付。

　　(二)大病保險

　　大病保險是對基本醫保支付后的自負部分醫療費用按標準進行支付的保障方式。我縣大病保險起付標準為24000元，最高限額24萬元。起付標準24000元至12萬元的部分，大病保險基金支付比例為65%；12-24萬元的部分，大病保險基金支付比例為70%。

　　(三)醫療救助

　　醫療救助是維護困難群眾基本醫療權益的醫療保障制度，在基本醫保中起托底作用。目前，我縣五保和“三無”等特困供養人員、低保、低邊人員及其他困難人群合規醫療費用分別由醫療救助資金按100%、70%、60%和50%解決，全年累計救助金額最低為500元，最高為8萬元。

　　(四)異地就醫結算方式

　　職工醫保人員，在浙江省內定點醫藥機構門診、住院或購藥的，均可以憑市民卡直接刷卡結算。

　　城鄉居民醫保參保人員，在溫州市內定點醫院門診、住院就醫的，可以憑市民卡直接刷卡結算。在溫州市外、浙江省內定點醫院住院的，也可憑市民卡直接刷卡結算。

　　職工醫保和城鄉居民醫保參保人員跨省就醫住院的，需下載溫州市民卡APP、打電話或到醫保窗口等進行異地就醫備案后，可以憑市民卡在開通跨省結算的定點醫院進行直接刷卡結算。

　　目前，未進行刷卡結算的，參保人員墊付醫療費用后，攜帶票據、費用清單、出院記錄等醫療證明材料到醫保窗口進行結算。

　　問題四：可以說“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月正式開啟了文成縣醫保基金監管三年行動，那么在“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月中文成醫保都開展了哪些活動？同時，通過實施醫保基金監管三年行動，又是要實現什么目標呢？

　　縣醫療保障局副局長章衛斌：醫保基金已真正成為老百姓的救命錢，也成了不法分子千方百計想謀取的“唐僧肉”。因此，為嚴厲打擊醫保欺詐騙保行為，形成基金監管常態化的高壓態勢，2019年3月28日，浙江省醫保局啟動“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動和2019年醫保藥店專項治理活動。根據部署，我縣立即著手組織開展宣傳月活動，4月8日印發《文成縣開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動方案》 ，制定具體工作計劃，將此次宣傳活動列入重要議事日程，由孟局長親自管，由我具體抓。

　　具體是做好以下幾方面工作：

　　(一)集中力量，開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月。通過在所有醫療機構(包括衛生室)、所有醫保藥店滾動播放國家統一制作的宣傳標語和動漫宣傳片，粘貼海報，發放宣傳折頁，通過文成新聞網和電視臺進行宣傳和連續播放情景短片等，運用群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳，構建良好輿論氛圍。

　　(二)多點開花，舉辦“打擊欺詐騙保維護基金安全”現場全民主題宣傳日活動。4月20日，在縣政府門口的縣前街鬧市區舉行了“打擊欺詐騙保維護基金安全”現場全民宣傳活動。為達到精準宣傳、精準打擊的活動效果，本次“打擊欺詐騙保維護基金安全”現場宣傳活動同步在縣城三家綜合定點醫療機構內開展。此次活動的主題是“嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決維護醫保基金安全”。現場，工作人員通過懸掛橫幅、粘貼海報、發放宣傳資料、關注醫保微信公眾號和新聞報道等形式，現場宣傳和機動宣傳等多種方式結合，結合典型案例向市民詳細講解醫保行為規范，普及醫保欺詐騙保投訴獎勵通道，同時也根據市民的關心關注的重點問題解答醫保政策、法規等內容。此次宣傳，投入人力30余人，共計懸掛橫幅26條，張貼宣傳海報100余張，發放宣傳單累計3800余份，接收現場咨詢800余人次。

　　(三)走進基層，深入醫保監督實踐第一線。今年我局啟動新一輪的宣傳進萬家活動，組建兩個小分隊，到醫療機構、零售藥店中去，到群眾中去，針對醫藥機構工作人員和參保人等重點監管對象，開展政策問答和解讀。同時，小分隊對醫藥機構醫療醫保政策執行情況進行檢查，實行“一周檢查”、“一周整改”、“一周處理”、“處理結果列入年度考評”的全覆蓋檢查與車輪式督查相結合的監管方式。截止5月16日，已經對14個鄉鎮、累計45個點進行巡查，檢查中發現的問題，絕大多數單位均在規定時限內完成整改，對于未及時或未按按規定整改的，我們也根據協議及有關規定進行了處理。

　　(四)精心籌劃,強勢開展醫藥機構全員醫保培訓。4月底到5月初，我局以“加強醫保執行和監督能力建設，開展全員全崗培訓，引入社會力量參與監管”為主旨，開展6期醫保政策和醫保基金監管培訓會，對全縣21家醫療機構和4家藥店的全部職工進行業務培訓和知識測評，覆蓋人員之廣、培訓規模之大、培訓場次之多，為歷年之最。

　　通過一系列的活動，起到了讓群眾更深刻地認識到了醫保基金的重要性，增強了大家依法依規規范自身醫保行為，共同參與到“打擊欺詐騙保維護基金安全”的行動中來，共同維護好基金安全的意識。可以說“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月為開啟了我縣醫保基金監管三年行動打響了第一炮。

　　接下來，我們以三年行動計劃為抓手，保持基金監管高壓態勢長期開展，以達到：

　　一是對所有醫藥機構檢查率100%、投訴案件查處率100%，到2021年，醫保違法違規案件發生率逐年下降，醫療費用增幅控制在10%以內；

　　二是形成醫保以行政監管為主體，智能監管為核心，行業監管、協同監管、信用監管為支撐的監管體系，把醫保基金管好、用好，讓老百姓有更多的獲得感。

　　問題五：哪些單位或者哪些個人是醫保欺詐的重點打擊對象？哪些行為構成欺詐騙保行為呢？

　　縣醫療保障局綜合業務科科長吳瓊：醫保基金監管和重點打擊對象是定點醫藥機構、參保人員和醫保經辦人員。

　　一、涉及定點醫藥機構的八大欺詐騙保行為：

　　1、虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的；

　　2、為參保人員提供虛假發票的；

　　3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

　　4、為不屬于醫保范圍的人員辦理醫保待遇的；

　　5、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

　　6、掛名住院或掛床住院的；

　　7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的。

　　8、盜刷社會保障.市民卡，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的。

　　二、涉及參保人員的三大欺詐騙保行為：

　　1、偽造假醫療服務票據，騙取醫保基金的；

　　2、將本人的社會保障.市民卡轉借他人就醫或持他人社會保障.市民卡冒名就醫的；

　　3、非法使用社會保障.市民卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

　　三、涉及醫療保障經辦機構工作人員的兩大欺詐騙保行為：

　　1、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫保待遇手續的；

　　2、違反規定支付醫療保障費用的。

　　問題六：如果單位或個人的行為構成欺詐騙保行為，會受到怎樣的處理？

　　縣醫療保障局綜合業務科科長吳瓊：2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》誕生。《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條、第九十四條對欺詐騙保行為明確規定：

　　一、社會保險(醫保)經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(醫保)基金支出的：

　　(1)由社會保險(醫保)行政部門責令退回騙取的社會保險金，

　　(2)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；

　　(3)直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

　　二、如果個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　三、如果構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　(1)2014年4月24日全國人大常務委員會對《刑法》第二百六十六條做出解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公司財物的行為。

　　(2)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條(詐騙罪)規定：

　　詐騙公私財物，數額較大的(6000元以上)，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；

　　數額巨大(3萬元以上)或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；

　　數額特別巨大(20萬元以上)或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

　　四、最高人民檢察院關于“貪污養老、醫療等社會保險基金”能否適用《最高人民法院最高人民檢察院關于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋》第一條第二款第一項規定的批復：自2017年8月7日起，養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險基金可以認定為“兩高”辦理貪污賄賂案件司法解釋中規定的“特定款物”。